Protesi mobile totale
Il cavo orale edentulo può presentare vistose alterazioni delle arcate osteo-mucose, che possono interessare:
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l’arcata mascellare: in questa zona si può osservare un riassorbimento della cresta alveolare di tipo centripeto, perchè l’osso si sposta verso l’interno, a causa della sottigliezza e della parete alveolare vestibolare.
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l’arcata mandibolare: i fenomeni di riassorbimento osseo sono più intensi e di tipo centrifugo nelle zone latero-posteriori.
La perdita di tutti i denti altera i rapporti originari tra l’arcata superiore e inferiore.
A causa di queste alterazioni, quali sono gli interventi preliminari da eseguire per l’installazione di una protesi?
Gli interventi principali da eseguire sono:
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Adattamento del tessuto osseo e mucoso: possono essere presenti delle malformazioni che devono essere rimodellate per dare stabilità alla placca. Alcune di queste sono:
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tuberosità mascellare troppo pronunciata
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tuberosità linguale e i tubercoli mentonieri sono particolarmente sporgenti
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tori mandibolari di notevole dimensione.
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Preparazione dei denti antagonisti: la realizzazione di una protesi risulta assai difficoltosa quando nell’arcata antagonista sono presenti denti residui. Se nell’arcata antagonista è necessario intervenire con riabilitazioni molto estese si adotta uno schema occlusale che permette di ottenere un bilanciamento bilaterale.
La prima operazione da compiere in seguito agli interventi di preparazione è la rivelazione delle impronte. A tale scopo occorre scegliere opportunamente un porta impronte appositamente costruito. Si esegue la misurazione della distanza tra i tuberi mascellari e si confrontano con i vari porta impronte per vedere qual’è quello più idoneo. La fase successiva prevede lo sviluppo delle impronte da effettuarsi in gesso. I modelli sono rifiniti e squadrati. Sui modelli viene disegnato un contorno della protesi e si costruisce una placca in resina. Per quanto riguarda le impronte definitive si rilevano a parte, prima su un’arcata e poi sull’altra. Si inizia cospargendo la base con un apposito materiale da impronta e si pone in bocca al paziente. Questo deve eseguire dei movimenti che mirano a registrare nell’impronta anche la conformazione muscolare durante i movimenti limite. Se vi sono delle zone da ritoccare sono evidenti perchè lasciano intravedere la placca sottostante. L’ultima operazione da svolgere consiste nello sviluppo della protesi in seguito al montaggio del modello in un articolatore.
La costruzione della protesi vera e propria conta dei seguenti passaggi:
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Scelta dei denti e il loro montaggio: deve essere ripristinata la situazione anatomica preesistente. Nel montaggio dei frontali bisogna assicurarsi che la funzione fonetica sia mantenuta tale. Inoltre sul blocco di registrazione devono essere mantenuti inalterati i seguenti componenti:
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linea mediana: viene individuata utilizzando come riferimento la linea mediana del palato alla metà della papilla incisiva.
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Linea inferiore del labbro superiore: individuata in corrispondenza del margine libero del labbro superiore rilassato.
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Linea del sorriso: viene individuata invitando il paziente a sorridere in modo naturale. Essa stabilisce il limite entro i quale non deve essere visibile la gengiva.
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Linea del canino: è parallela alla linea mediana.
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Piano occlusale protesico: determinato dal margine libero del blocco di registrazione occlusale superiore.
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Scelta degli elementi protesici frontale: questa scelta prende in considerazione i seguenti elementi:
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Altezza dei frontali: se non opportunamente individuata si rischia di mostrare una falsa gengiva della placca protesica.
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Larghezza dei frontali: nei soggetti che di recente hanno subito l’avulsione dei denti è possibile prendere le misurazioni tra le distanze canine. Negli altri soggetti si possono prendere in esame le linee del canino indicate sul blocco occlusale.
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Forma e volume dei frontali: poiché la conformazione degli elementi frontali non ha dei criteri ben stabiliti, si fa riferimento a tre modelli che indicano la forma del viso: ovoidale, quadrata e triangolare.
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Montaggio degli elementi frontali: l’ubicazione degli elementi frontali deve eseguire i parametri estetici comunemente richiesti. Occorre quindi definire delle regole:
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Incisivo centrale mascellare: il suo asse deve risultare ortogonale al piano di occlusione, di profilo deve mostrare il bordo cervicale.
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Incisivo laterale mascellare: deve possedere un asse maggiore asimmetrico, mentre di profilo deve essere presente un inclinazione superiore rispetto a quella centrale.
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Canino mascellare: frontalmente l’asse maggiore deve essere ortogonale al piano occlusale.
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Primo premolare mascellare: non deve avere un’altezza inferiore a quella del canino e deve essere munito di cuspidi.
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Incisivo centrale mandibolare: l’asse maggiore deve essere ortogonale al piano di occlusione.
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Incisivo laterale mandibolare: l’asse maggiore risulta essere leggermente inclinato.
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Canino mandibolare: visto frontalmente deve presentare un’inclinazione distale in corrispondenza della porzione cervicale.
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Durante la pronuncia dei fonemi “F” e “V” si deve controllare che il bordo incisale del blocco entri in contatto con la linea di separazione tra la porzione umida e asciutta del labbro. La pronuncia della “S” determina il giusto rapporto tra il bordo incisale dei frontali superiori e inferiori.
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Scelta degli elementi latero posteriori: questi elementi possono essere di tipo cuspidato, che garantiscono un miglior funzionamento dell’attività masticatoria ed esteticamente più validi, oppure di tipo piatto, che hanno delle tecniche di montaggio più semplici e possono essere impiegati in bocche che presentano un occlusione instabile e di difficile registrazione.
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Montaggio degli elementi latero-posteriori: per garantire un’adeguata ubicazione degli elementi latero-posteiori è indispensabile fare riferimento ad alcuni parametri:
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Piano occlusale protesico, che può essere individuato con un piano di Fox, ovvero un semplice strumento formato da un piano orizzontale munito di forchetta occlusale, ai cui vertici si trovano delle bacchette a cui fissare degli elastici di riferimento. Questo strumento consente di determinare anche l’inclinazione del piano occlusale.
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Orientamento vestibolo linguale dei denti: questo dato risulta importante perchè la posizione dei denti dell’arcata inferiore dovrà guidare il montaggio dei superiori.
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Inclinazione vestibolo linguale: nel caso in cui si sceglie una riabilitazione occlusale piatta con elementi dentali non cuspidali le superfici occlusali degli inferiori dovranno risultare a contatto con il tavolato occlusale dei superiori.
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Costruzione della placca: a tale scopo devono essere presi in esame vari aspetti come quello morfologico, che può riguardare le papille interdentali e interincisive, o biomeccanici, come la tenuta protesica. Oltre a questi aspetti la funzione della placca mascellare è affidata l’idonea realizzazione del bordo di chiusura posteriore detto post-dam. Per stabilire la sua giusta ubicazione possono essere utilizzati sia un metodo diretto, più preciso ed esatto ma più lungo da eseguire che rileva la presenza del post-dam tramite un ispessimento della placca decrescente verso il palato duro, oppure per mezzo di un metodo diretto, più veloce perchè il post-dam viene rilevato direttamente sull’impronta finale.
Dopo il montaggio degli elementi dentali e la costruzione della placca occorre verificare il grado di estetica e di fonetica ottenuto, ma la dimensione verticale e quella dell’occlusione.